אנשים רבים סובלים מפגיעות שנגרמו עקב תאונות ותנאי עבודה, תאונות דרכים, בעת השירות הצבאי ובמצבים נוספים. במקרים אלו ניתן לפנות לגופים שונים על מנת לקבל הכרה בפגיעה ובנכות הנובעת ממנה, ומכך לזכות בפיצויים משמעותיים. מאחר שרבות מהפגיעות קשורות אל התחום האורתופדי, כדי להגדיל את הסיכוי להכרה בהן ובהיקף מלא ישנה חשיבות לחוות דעת אורתופדית מקצועית.
ד"ר דרור רובינסון, מומחה לכירורגיה אורתופדית המשמש כמנהל יחידת המחקר האורתופדי ושירות כף רגל וקרסול במרכז הרפואי רבין, גם שימש לאורך השנים בתפקידים בכירים במערך הבריאות הישראלי, כפוסק בוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי, ועוסק בין היתר במתן חוות דעת רפואיות בתביעות משפטיות. בנוסף, ד"ר רובינסון עוסק בהקלת כאבים הקשורים לבעיות אורתופדיות תוך שילוב ניתוחים והזרקת תרופות, ביחד עם טכניקות טבעיות יותר כגון קנביס רפואי וטיפולים תזונתיים.
מי מוסמך לספק חוות דעת אורתופדיות לגופים כמו המוסד לביטוח לאומי, בית המשפט ומשרד הביטחון?
חוות דעת אורתופדיות נכתבות על ידי מומחים לכירורגיה אורתופדית. רופאים אלו עבדו כמתמחים במחלקות אורתופדיות בבתי חולים, נבחנו בידי המועצה המדעית ונמצאו כראויים לתואר מומחה לכירורגיה אורתופדית. ישנם תחומים 'אפורים', הווה אומר מקובל כי מומחים לכירורגיה אורתופדית, מתייחסים גם לפגיעות העצביות הנובעות מפגיעות בגפיים או עמוד שדרה. מחלה נוספת שיש צורך במומחים שונים כדי להעריכה הינה פיברומיאלגיה. במחלה זו יש לעיתים קרובות תלונות במערכות שונות של הגוף. לעיתים קרובות יש צורך בהערכה הן של אורתופד והן של ראומטולוג, כאשר לעיתים יש צורך גם במומחה לכאב ואפילו לגניקולוגיה ואורולוגיה. חשוב לדאוג למיצוי הזכויות לגבי שלל הפגיעות במחלה מורכבת זו. במאמר מוסגר יש לציין כי טיפול בקנאביס רפואי הינו מאוד יעיל כדי להקל על התלונות של מטופלות בפיברומיאלגיה.
ומה תפקידן של חוות הדעת בפנייה למוסדות אלו?
הגופים השונים מחליטים החלטות בתחום הרפואה על סמך חוות דעת. אומנם אין חובה לספק לגופים אלו חוות דעת חיצוניות, אולם יש לזכור כי לעיתים קרובות חוות הדעת עוזרת כדי להבהיר לגוף המחליט מהן נסיבות המקרה ומדוע נראה כי נגרם נזק ונותרה או לא נותרה נכות. יש לזכור כי במרבית הגופים ישנם רופאים המועסקים על ידם והינם מומחים לאורתופדיה, אך מתוגמלים על ידי הגוף הרלבנטי. בנסיבות אלו ניתן למצות את הזכויות על ידי חוות דעת מטעם התובע כדי לוודא שכל נסיבות המקרה נבחנות. לעיתים רופאים המועסקים על ידי גוף מסוים עלולים בגלל עומס העבודה וקוצר הזמן, לא לכלול בשיקולים שלהם את כל השיקולים שיכולים לאפשר למבוטח למצות את זכויותיו.
באופן כללי, כיצד נקבעת נכות?
נכות במדינת ישראל נקבעת לפי תקנות. במשרד הביטחון מדובר על תקנות הנכים ואילו בביטוח לאומי ובתי משפט מדובר בתקנות הנכות מעבודה של המל"ל. יש חריגים במקרים של פגיעות ממעשה איבה, כמו גם במקרים של תביעות מול חברות ביטוח אשר לעיתים משתמשות בכללים שונים שיש לבחון פרטנית מול כל פוליסה. משרד התחבורה ותקנות הניידות גם כן שונות מהרגיל ויכול אדם שתיקבע לו נכות גבוהה בגין קושי בהליכה עקב פגיעת גב, ואילו מבחינת תקנות הניידות ייקבע כי אינו זכאי לקביעת מגבלת ניידות. יש לזכור כי מגבלות הניידות נובעות לרוב מפגיעה של גפיים תחתונות. לעיתים קרובות אנשים עם פגיעה של עמוד שדרה לא מקבלים את כל זכויותיהם עקב מגבלת ניידות בהעדר הוכחה למגבלה של יכולת הליכה.
הנה דוגמא למה שניתן לעשות על מנת לבסס טענה לפגיעה-
הבסיס לקביעת טענה לפגיעה הינה אנמנזה מפורטת, עיון קפדני במסמכים וכן בדיקות הדמיה שונות. לעיתים משיקולים שונים אנשים לא עוברים את בדיקות ההדמיה הדרושות במסגרת קופות החולים. בחלק ממקרים אלו יש צורך בבדיקות נוספות לפני החלטה לגבי מידת הפגיעה. יש לציין כי בחלק מהמרפאות ומכוני הבדיקה אין ציוד המאפשר בדיקות שונות הדרושות לשם הוכחת פגיעה. ציוד כזה כולל בדיקות תבנית עמידה והליכה בצורה כמותית. בדיקות אלו חשובות בעיקר במקרים של פגיעות בגב, בברך ובקרסול בהן יש לעיתים קרובות אי יציבות. כמו כן, לעיתים קשה להוכיח מוגבלות ללא הגדרה כמותית לפי שאלונים תפקודיים של מידת הפגיעה. יש לזכור כי קיימים כיום אמצעים רבים להוכחה של פגיעה עצבית, למשל, שלרוב אינם ברשותם של רופאים בועדות רפואיות או במסגרת קופות החולים.
לדוגמא ישנם מכשירים המאפשרים קביעה מדויקת של קיום תחושה בגפיים. מכשור זה לרוב אינו בנמצא במרפאות של מערכת הבריאות הציבורית. במקרה זה חשוב לקבל הערכה כמותית מדויקת של טיב הפגיעה כדי לבסס את הטענה על נזק עצבי. מכשיר כזה לדוגמא הנמצא במרפאתי מאפשר זהוי של אובדן תחושת קור וחום. אובדן תחושה כזו קורה לעיתים קרובות במצבים של נוירופתיה, אם לא יאובחן הרי המטופל ינזק.
פגיעה שכיחה נוספת שאינה נבדקת בשגרה במערכת הציבורית הינה מידת הפגיעה בתחושה של רטט. גם מדידה זו הנעשית בעזרת ציוד מיוחד המאפשר מדידה כמותית של התחושה מצוי במרפאת ד"ר רובינסון.
במקרים כאלו עלולות זכויותיו של נבדק להיות מקופחות אם לא יבוצעו הבדיקות הרלבנטיות.
האם קיים קשר בין נכות בגב לפגיעה בצוואר, ולהיפך?
לעיתים קרובות בעת הבדיקה הראשונית בחדר מיון, לא זוכר הנפגע לפרט את כל פגיעותיו. מצב מעין זה קורה למשל כאשר יש שבר ברגל ואז לעיתים קרובות לא מצוינת פגיעה בעמוד שדרה צווארי או מותני. פגיעה זו עלולה בטווח הארוך להשאיר מגבלה קשה. כמו כן, לעיתים מצוין רק אזור גוף אחד שנפגע, למשל צוואר, ורק בהמשך מוזכרים כאבי גב. מצב מעין זה עלול להביא להחרגה של הגב מן התביעה. במצב זה חשוב להבין כי פגיעה מיופציאלית עלולה לגרום להגבלת תנועה הן של הצוואר והן של הגב, הניתנת לעיתים להוכחה על ידי בדיקת אולטראסאונד ובדיקה גופנית של השרירים. בעבר חקר ד"ר דרור רובינסון נושא זה ואף פרסם מחקר זה בספרות הרפואית אשר ממצאיו היו כי אנשים שנפגעים בצוואר מפגיעת צליפת שוט, סובלים בהמשך ממגבלת תנועה של הגב.
אחוז גדול מן האנשים עם פגיעה של הגב סובלים גם ממגבלת תנועה של הצוואר. ולהפך.
כיצד ניתן לבסס קשר בין פגיעה ביציבות העמידה וההליכה לבין עובדת נכות?
במידה של פגיעת יציבות הליכה או עמידה לאחר חבלה, קיימת חשיבות רבה לבדיקה במעבדת הליכה. ואולם, לעיתים קרובות אין בנמצא במרפאה בה נבדק מטופל בדיקה מעין זו. מדובר בבדיקה חשובה שעשויה לאפשר גילוי ואבחון כמותי של מידת הנזק התפקודי. אחד המכשירים הקיימים במרפאת ד"ר דרור רובינסון מאפשר הערכה כמותית של הליכה ומדידה של שינויים בתבנית ההליכה והיציבות. בעזרת מכשיר זה ניתן להוכיח קיום של מגבלת תפקוד המזכה בנכות.
לגבי תסמונות כאב כרוני ואורתופדי בכלל, ומחלת CRPS בפרט, מהי הנכות שיכולה לנבוע מכך?
לרוע המזל, תקנות הנכות אינן מתייחסות לתחום הכאב. הכאב הכרוני מוגדר כיום כמחלה ומניסיוני תובעים רבים קופחו כאשר לא התייחסו לפגיעה התפקודית הקשה הנובעת מתסמונת כאב כרונית. תסמונות כאב מעין אלו עלולות להתבטא במחלה הקרויה CRPS, הווה אומר – כאב אזורי מורכב. כאב מעין זה לרוב נובע מחבלה שהתרפאה שלא כשורה. ניתן להוכיח את קיום הפגיעה במקרים מורכבים ולא ברורים על ידי צלום תרמי. ישנה חשיבות רבה לביצוע צלום תרמי במקרים כאלו כדי למנוע קיפוח זכויות של הנבדקים. צלום תרמי נעשה בעזרת ציוד מיוחד ומאפשר מדידה מדויקת של מידת הפגיעה באיבר עקב פגיעה בעצבוב של כלי הדם ושינוי בטמפרטורה של הגפה או האיבר.
לדוגמא א' נדחה על ידי ועדה של משרד הביטחון בטענה שלא קיימת הוכחה לקיום של CRPS בקרסול לאחר נקע במהלך קורס קצינים. למרות 3 שנות טיפול פיזיותרפי אינו יכול לדרוך על הרגל. בדיקות חוזרות כולל סיטי ו MRI לא הדגימו את טיב הפגיעה. מאידך בצילום תרמי ניתן להבחין על נקלה בהפרש טמפרטורה גדול בין רגל שמאל לרגל ימין באזור הקרסול המעיד על CRPS
במקרה זה התאפשר מיצוי זכויותיו של הנפגע בעזרת בדיקה רגישה זו.
מהם הטיפולים הקיימים לכאב אזורי מורכב?
בשנים האחרונות התפתחו שיטות טיפול חדישות ל- CRPS, ביניהן ניתן למנות את העירוי של ביפוספונטים במינון גבוה כדי לרפא את בצקת מיח העצם הנלווית, שלרוב רואים בבדיקת MRI. כמו כן, אני מוצא יעילות גבוהה של טיפול בקנאביס רפואי כדי להפחית כאב ולשפר תפקוד אצל החולים.
במקרה של פגיעות בעבודה, כיצד ניתן לבסס בחוות הדעת את הקשר הישיר בין הנזק ובין העבודה?
חשוב מאוד לדעת מה היו תנאי העבודה, מה היה משך הזמן של העבודה וכמה פעמים ביום בוצעה מטלה מסוימת. יש לבדוק אם קיימים עדים לביצוע המטלות, והאם יש תלונות המתייחסות לקשר לעבודה בתיעוד הרפואי. ישנן עבודות רבות הידועות ככרוכות בנזק שכיח לרקמות אורתופדיות. כדוגמא מביא ד"ר דרור רובינסון את פועלי המזוודות ברשות שדות התעופה, אשר נראה כי נפגעים בשכיחות גבוהה מפגיעות אורתופדיות שונות. על התובע לתעד בקפידה את תנאי עבודתו כולל משך העבודה, משקל נדרש, קיום של תנועות חוזרניות ומספרן ובמידה של הרמת משקל – מספר חזרות, סך כל המשקל שנוייד ביום עבודה, כמו גם תנוחת הגו בעת הניוד של המשקל והאם היו אמצעי עזר זמינים להרמה מכאנית?
מהו הזמן הממוצע לקבלת חוות הדעת מיום הפנייה לרופא?
לרוב כתיבת חוות דעת דורשת יום עד מספר ימים, אם כי ישנם מצבים בהם צריך להמציא מסמכים נוספים ואז התהליך מתארך. בעת פניה לרופא לצורך מתן חוות דעת חשוב להמציא את כל החומר הרפואי, כולל תיק רפואי בטרם הפגיעה וכן את צילומי ההדמיה הקיימים.