השאלה הינה מורכבת כי מצד אחד אנו יודעים ששחיקה של סחוס מפרקי הינה ממצא נפוץ באנשים עם כאבים של מפרקים בעיקר בברך וקרסול. מצד שני אין עצבים ברקמת הסחוס ולכן לא ברור איך נגרמים כאבים כאשר יש שחיקה של סחוס.

לאורך שנים נסיונות לתקן סחוס מפרקי על ידי השתלת תאים של סחוס, לא הביאו את התוצאות שהרפואה קיוותה לה. ככל הנראה הבעיה היתה לא בסחוס עצמו כי אם בעצם שתחתיו.

חברה מהפכנית, אשר ד"ר דרור רובינסון משמש כמנהל הרפואי שלה, בשם קרטיהיל, משתמשת בחומר טבעי (אלמוג) כדי לגרום לגיוס של תאים וריפוי של הסחוס ובו זמנית השתל של קרטיהיל מתקן את העצם התת סחוסית שאחראית לכאבים. הקליקו על הסרטון לצפייה.

The post ריפוי סחוס במקרה של שחיקת סחוס מפרקי appeared first on ד"ר דרור רובינסון - אורתופדיה.

1. שחיקת סחוס בצעירים הינה לעיתים קרובות פגיעה שנובעת משימוש יתר.
2. בחלק מן המקרים הכאבים קשורים לשינויים הורמונליים. תמונה קלינית שכיחה הינה נערות צעירות המתלוננות על כאבים בפיקות הברך בעת ישיבה ממושכת.תופעה זו שלרוב נקראת כונדרומלציה (כונדרומלציה היא התרככות של סחוס מפרק הברך) היתה בגדר תעלומה עד לשנים האחרונות.  מצד אחד מדובר בכאבים מייסרים המשביתים מפעילות ומאידך מדובר בתופעה שחולפת לעתים קרובות לאחר מספר שנים.כיום ידוע שחלקן הגדול של תלונות אלו נובע מחוסר איזון של פעילות השרירים המיישרים ומכופפים של הברך. במצב של חוסר איזון כזה נגרמת משיכה של הפיקה לאחד הצדדים עם הופעה של כאבים.  בעיות מעין אלו מגיבות היטב לשילוב של טיפולים כולל דיקור מערבי של נקודות רגישות בשרירים, חיזוק שרירים על ידי גירוי חשמלי וכן קינזיו טייפינג (Kinesio Taping)
3. תופעה נפוצה אחרת הינה כאבים בחיילים או ספורטאים.לעיתים קרובות הכאבים גם כן ממוקדים בקדמת הברך אך לעתים מדובר בכאב בחלק הפנימי של הברך או כאבי קרסול.  לעיתים קרובות שוב מדובר בכאבים שהינם בגדר תסמונת הכאב המיופציאלי – תסמונת בה קבוצת שרירים לא פועלת באופן סדיר וגורמת לכאב) ונובעת מהתכווצות יתר וקיצור של אחד השרירים.  תופעה זו מגיבה לרוב היטב לדיקור מערבי כמו גם לחזוק שרירים סלקטיבי ושפור כח שרירים על ידי גרוי חשמלי.
4. מגיל 40 ואילך סיבה שכיחה ביותר לכאבים בברכיים וכפות רגליים הינה שחיקת סחוס הנובעת מתהליך שקרוי אוסטאוארטריטיס ("שחיקת סחוס") – התלונות הינן נפוצות יותר בגילאים מבוגרים יותר וגורמות להגבלה תפקודית ניכרת.
5. חשוב לזכור כי התהליך הינו הפיך בחלק ניכר מן המקרים. שילוב של זריקות שונות, תוספי מזון כגון בורון, וגלוקוזמין וכן התעמלות מבוקרת יכולה להשפיע בצורה מיטיבה ולשמור על התפקוד לתקופה ארוכה.
6. הקשר בין תזונה לבין כאבי פרקים ושחיקה של הסחוסים הינו הדוק.  מסתבר כי לא רק כמות הקלוריות קובעת אלא גם סוג המזון. לדוגמא ישנם סוגי שמנים אשר נוטים לעודד את המערכת הדלקתית בגוף ועל ידי כך להעלות את רמת חלבוני הדלקת (למשל CRP) ולגרום להחמרה של נזק סחוסי.
7. ניתן לעיתים קרובות על ידי תזונה אנטי דלקתית לעצור שינוים שחיקתיים ואף לשפר תפקוד.  קיים ויכוח האם השיפור הינו כה גדול עד כדי שניתן יהיה לחסוך את הצורך בניתוח, ונראה כי ככל שנתערב מוקדם יותר על ידי הנחיה תזונתית ניתן לגרום להקלה בתלונות והאטה של התקדמות המחלה.לאחרונה דווח לראשונה כי טיפול תזונתי מעודד גם נסיגה של תסמיני מחלת הפיברומיאלגיה.מחלה זו היא אחת ממחלות המפרקים אשר מגיבה בצורה טובה לטיפול בקנאביס רפואי. למעט טיפול זה, מעטות הן התרופות אשר הראו יעילות כלשהי במטופלות אלו.בנוסף, תוארה לאחרונה שיטת תזונה שהינה על בסיס העלאת כמות טריפטופן בתזונה ועל ידי זאת העלאת רמת סרוטונין.  נראה כי בדומה לטיפול בקנאביס, ניתן להבחין בשפור בתסמיני המחלה אם כי המחלה תחזור אם תפסיק התזונה המיוחדת.  כמובן שכעת יש מקום לבדוק האם השילוב של התזונה המיוחדת כמו גם טיפול בקנאביס יתרום אף יותר לשפור קליני של המטופלים.

The post 7 דברים שכדאי לדעת על שחיקת סחוס appeared first on ד"ר דרור רובינסון - אורתופדיה.

מהי אי יציבות?

חוסר יציבות של הגפה נפוץ בעיקר בגפה התחתונה.

לעיתים קרובות נגרמת חוסר יציבות של הגפה על ידי פגיעה חבלתית עם קרעים של רצועות.

בקרסול הפגיעה השכיחה ביותר הינה קרע של רצועות צידיות של הקרסול לרוב רצועה בשם ATFL,  בברך הקרע הינו לעיתים קרובות של הרצועה הצולבת הקדמית או לעיתים הרצועה הצידית התיכונה.  פגיעות אחרות נדירות בהרבה.

לעיתים נובעת אי יציבות מתופעה של גמישות יתר. זהו מצב מולד בו ישנה יכולת תנועה מוגברת של המפרקים.

כאשר ישנה אי יציבות של המפרקים, אנשים יתלוננו על תחושת מעידה, בריחה של המפרק, חוסר יכולת לשים משקל על הגפה או חוסר ביטחון בשימוש בגפה.  למשל חוסר יכולת ללכת במדרגות רגל אחר רגל וצורך להיעזר במעקה.

לעיתים קרובות מידת אי היציבות אינה מאובחנת במסגרת בדיקה של ועדה רפואית עקב העדר אמצעים לבדיקה של חוסר יציבות.

אמצעים כאלו יכולים לכלול מכשירים הבודקים מידת התנועה של המפרק כאשר מופעל עליו עומס, צילומי וידאו עם אנליזה של סטית ציר הגפה בעת העמסה או אפילו בדיקה ממוחשבת של יציבות בעמידה.

לדוגמא במקרה זה קבעה ועדה רפואית כי לא השתנתה צורת הדריכה.  קביעה זו הינה בעליל לא נכונה היות וניתן להבחין על נקלה בהבדל בתבנית הדריכה בין שתי הרגליים.  בעקבות קרע של רצועה מסוימת בכף רגל (רצועת הקפיצה), כף הרגל השתטחה ואיבדה את הקשת הטיבעית שלה.

מקרה כזה יכול להיות 'מפוספס' על ידי ועדה רפואית שתקבע בטעות כי לא נותרה נכות.  במצב זה ישנה חשיבות רבה לביצוע בדיקת עמידה ממוחשבת כדי להבין את חוסר היציבות הדינמית שנוצרה בעקבות הפגיעה.

במקרה למטה היה קרע של רצועות צידיות של הקרסול לגביו קבעה בטעות ועדה רפואית כי לא נותרה נכות היות ולא נמצאה אי יציבות.

בבדיקת יציבות ממוחשבת קל לראות כי לאחר כ – 10 שניות של עמידה ישנה אי יציבות ברורה של הקרסול הימני עם רעידות בגלל פגיעה רצועתית (הקו הירוק).  עקב כך כל הגוף (קו כחול) אינו יציב כמו רגל שמאל (הקו האדום).

בחלק מן המקרים זכויותיהם של נפגעים אלו יקופחו על ידי ועדות רפואיות היות ולפי דו'ח ניתוח בוצע שחזור רצועה, ובבדיקה ידנית לא ניתן לאתר את חוסר היציבות.

במקרה זה חשוב מאוד לבצע בדיקה של יציבות בעמידה.  בדיקה זו יכולה לתת תשובה גראפית וכמותית לשאלה האם אכן יש אי יציבות בעמידה.

לדוגמא ת' גבר בן 24 שסבל משבר של עצם העקב.  ועדה רפואית של מל"ל קבעה כי נכותו הינה בשעור 5 אחוז בלבד.  אולם בהתבוננות בבדיקת עמידה קל להבחין כי אינו מסוגל כלל לשאת משקל על הרגל הפגועה השמאלית.

במקרה זה התאפשר להוכיח את העובדה כי סובל משינוי של תבנית עמידה בעקבות הפגיעה ברגלו ולאפשר לו למצות את זכויותיו.

The post מדוע חשוב לבצע הערכה של עמידה והליכה בעזרת מערכת ממוחשבת appeared first on ד"ר דרור רובינסון - אורתופדיה.

אנשים רבים סובלים מפגיעות שנגרמו עקב תאונות ותנאי עבודה, תאונות דרכים, בעת השירות הצבאי ובמצבים נוספים. במקרים אלו ניתן לפנות לגופים שונים על מנת לקבל הכרה בפגיעה ובנכות הנובעת ממנה, ומכך לזכות בפיצויים משמעותיים. מאחר שרבות מהפגיעות קשורות אל התחום האורתופדי, כדי להגדיל את הסיכוי להכרה בהן ובהיקף מלא ישנה חשיבות לחוות דעת אורתופדית מקצועית.

ד"ר דרור רובינסון, מומחה לכירורגיה אורתופדית המשמש כמנהל יחידת המחקר האורתופדי ושירות כף רגל וקרסול במרכז הרפואי רבין, גם שימש לאורך השנים בתפקידים בכירים במערך הבריאות הישראלי, כפוסק בוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי, ועוסק בין היתר במתן חוות דעת רפואיות בתביעות משפטיות. בנוסף, ד"ר רובינסון עוסק בהקלת כאבים הקשורים לבעיות אורתופדיות תוך שילוב ניתוחים והזרקת תרופות, ביחד עם טכניקות טבעיות יותר כגון קנביס רפואי וטיפולים תזונתיים.

מי מוסמך לספק חוות דעת אורתופדיות לגופים כמו המוסד לביטוח לאומי, בית המשפט ומשרד הביטחון?

חוות דעת אורתופדיות נכתבות על ידי מומחים לכירורגיה אורתופדית. רופאים אלו עבדו כמתמחים במחלקות אורתופדיות בבתי חולים, נבחנו בידי המועצה המדעית ונמצאו כראויים לתואר מומחה לכירורגיה אורתופדית.  ישנם תחומים 'אפורים', הווה אומר מקובל כי מומחים לכירורגיה אורתופדית,  מתייחסים גם לפגיעות העצביות הנובעות מפגיעות בגפיים או עמוד שדרה.  מחלה נוספת שיש צורך במומחים שונים כדי להעריכה הינה פיברומיאלגיה. במחלה זו יש לעיתים קרובות תלונות במערכות שונות של הגוף.  לעיתים קרובות יש צורך בהערכה הן של אורתופד והן של ראומטולוג, כאשר לעיתים יש צורך גם במומחה לכאב ואפילו לגניקולוגיה ואורולוגיה.  חשוב לדאוג למיצוי הזכויות לגבי שלל הפגיעות במחלה מורכבת זו.  במאמר מוסגר יש לציין כי טיפול בקנאביס רפואי הינו מאוד יעיל כדי להקל על התלונות של מטופלות בפיברומיאלגיה.

ומה תפקידן של חוות הדעת בפנייה למוסדות אלו?

הגופים השונים מחליטים החלטות בתחום הרפואה על סמך חוות דעת.  אומנם אין חובה לספק לגופים אלו חוות דעת חיצוניות, אולם יש לזכור כי לעיתים קרובות חוות הדעת עוזרת כדי להבהיר לגוף המחליט מהן נסיבות המקרה ומדוע נראה כי נגרם נזק ונותרה או לא נותרה נכות. יש לזכור כי במרבית הגופים ישנם רופאים המועסקים על ידם והינם מומחים לאורתופדיה, אך מתוגמלים על ידי הגוף הרלבנטי. בנסיבות אלו ניתן למצות את הזכויות על ידי חוות דעת מטעם התובע כדי לוודא שכל נסיבות המקרה נבחנות.  לעיתים רופאים המועסקים על ידי גוף מסוים עלולים בגלל עומס העבודה וקוצר הזמן, לא לכלול בשיקולים שלהם את כל השיקולים שיכולים לאפשר למבוטח למצות את זכויותיו.

באופן כללי, כיצד נקבעת נכות?

נכות במדינת ישראל נקבעת לפי תקנות. במשרד הביטחון מדובר על תקנות הנכים ואילו בביטוח לאומי ובתי משפט מדובר בתקנות הנכות מעבודה של המל"ל. יש חריגים במקרים של פגיעות ממעשה איבה, כמו גם במקרים של תביעות מול חברות ביטוח אשר לעיתים משתמשות בכללים שונים שיש לבחון פרטנית מול כל פוליסה. משרד התחבורה ותקנות הניידות גם כן שונות מהרגיל ויכול אדם שתיקבע לו נכות גבוהה בגין קושי בהליכה עקב פגיעת גב, ואילו מבחינת תקנות הניידות ייקבע כי אינו זכאי לקביעת מגבלת ניידות.  יש לזכור כי מגבלות הניידות נובעות לרוב מפגיעה של גפיים תחתונות.  לעיתים קרובות אנשים עם פגיעה של עמוד שדרה לא מקבלים את כל זכויותיהם עקב מגבלת ניידות בהעדר הוכחה למגבלה של יכולת הליכה.

הנה דוגמא למה שניתן לעשות על מנת לבסס טענה לפגיעה-

הבסיס לקביעת טענה לפגיעה הינה אנמנזה מפורטת, עיון קפדני במסמכים וכן בדיקות הדמיה שונות.  לעיתים משיקולים שונים אנשים לא עוברים את בדיקות ההדמיה הדרושות במסגרת קופות החולים.  בחלק ממקרים אלו יש צורך בבדיקות נוספות לפני החלטה לגבי מידת הפגיעה. יש לציין כי בחלק מהמרפאות ומכוני הבדיקה אין ציוד המאפשר בדיקות שונות הדרושות לשם הוכחת פגיעה. ציוד כזה כולל בדיקות תבנית עמידה והליכה בצורה כמותית. בדיקות אלו חשובות בעיקר במקרים של פגיעות בגב, בברך ובקרסול בהן יש לעיתים קרובות אי יציבות. כמו כן, לעיתים קשה להוכיח מוגבלות ללא הגדרה כמותית לפי שאלונים תפקודיים של מידת הפגיעה. יש לזכור כי קיימים כיום אמצעים רבים להוכחה של פגיעה עצבית, למשל, שלרוב אינם ברשותם של רופאים בועדות רפואיות או במסגרת קופות החולים.

לדוגמא ישנם מכשירים המאפשרים קביעה מדויקת של קיום תחושה בגפיים.  מכשור זה לרוב אינו בנמצא במרפאות של מערכת הבריאות הציבורית.  במקרה זה חשוב לקבל הערכה כמותית מדויקת של טיב הפגיעה כדי לבסס את הטענה על נזק עצבי.  מכשיר כזה לדוגמא הנמצא במרפאתי מאפשר זהוי של אובדן תחושת קור וחום.  אובדן תחושה כזו קורה לעיתים קרובות במצבים של נוירופתיה, אם לא יאובחן הרי המטופל ינזק.

פגיעה שכיחה נוספת שאינה נבדקת בשגרה במערכת הציבורית הינה מידת הפגיעה בתחושה של רטט.  גם מדידה זו הנעשית בעזרת ציוד מיוחד המאפשר מדידה כמותית של התחושה מצוי במרפאת ד"ר רובינסון.

במקרים כאלו עלולות זכויותיו של נבדק להיות מקופחות אם לא יבוצעו הבדיקות הרלבנטיות.

האם קיים קשר בין נכות בגב לפגיעה בצוואר, ולהיפך?

לעיתים קרובות בעת הבדיקה הראשונית בחדר מיון, לא זוכר הנפגע לפרט את כל פגיעותיו. מצב מעין זה קורה למשל כאשר יש שבר ברגל ואז לעיתים קרובות לא מצוינת פגיעה בעמוד שדרה צווארי או מותני. פגיעה זו עלולה בטווח הארוך להשאיר מגבלה קשה. כמו כן, לעיתים מצוין רק אזור גוף אחד שנפגע, למשל צוואר, ורק בהמשך מוזכרים כאבי גב. מצב מעין זה עלול להביא להחרגה של הגב מן התביעה. במצב זה חשוב להבין כי פגיעה מיופציאלית עלולה לגרום להגבלת תנועה הן של הצוואר והן של הגב, הניתנת לעיתים להוכחה על ידי בדיקת אולטראסאונד ובדיקה גופנית של השרירים.  בעבר חקר ד"ר דרור רובינסון נושא זה ואף פרסם מחקר זה בספרות הרפואית אשר ממצאיו היו כי אנשים שנפגעים בצוואר מפגיעת צליפת שוט, סובלים בהמשך ממגבלת תנועה של הגב.

אחוז גדול מן האנשים עם פגיעה של הגב סובלים גם ממגבלת תנועה של הצוואר. ולהפך.

כיצד ניתן לבסס קשר בין פגיעה ביציבות העמידה וההליכה לבין עובדת נכות?

במידה של פגיעת יציבות הליכה או עמידה לאחר חבלה, קיימת חשיבות רבה לבדיקה במעבדת הליכה. ואולם, לעיתים קרובות אין בנמצא במרפאה בה נבדק מטופל בדיקה מעין זו. מדובר בבדיקה חשובה שעשויה לאפשר גילוי ואבחון כמותי של מידת הנזק התפקודי.  אחד המכשירים הקיימים במרפאת ד"ר דרור רובינסון מאפשר הערכה כמותית של הליכה ומדידה של שינויים בתבנית ההליכה והיציבות.  בעזרת מכשיר זה ניתן להוכיח קיום של מגבלת תפקוד המזכה בנכות.

לגבי תסמונות כאב כרוני ואורתופדי בכלל, ומחלת CRPS בפרט, מהי הנכות שיכולה לנבוע מכך?

לרוע המזל, תקנות הנכות אינן מתייחסות לתחום הכאב. הכאב הכרוני מוגדר כיום כמחלה ומניסיוני תובעים רבים קופחו כאשר לא התייחסו לפגיעה התפקודית הקשה הנובעת מתסמונת כאב כרונית. תסמונות כאב מעין אלו עלולות להתבטא במחלה הקרויה CRPS, הווה אומר – כאב אזורי מורכב. כאב מעין זה לרוב נובע מחבלה שהתרפאה שלא כשורה. ניתן להוכיח את קיום הפגיעה במקרים מורכבים ולא ברורים על ידי צלום תרמי.  ישנה חשיבות רבה לביצוע צלום תרמי במקרים כאלו כדי למנוע קיפוח זכויות של הנבדקים.  צלום תרמי נעשה בעזרת ציוד מיוחד ומאפשר מדידה מדויקת של מידת הפגיעה באיבר עקב פגיעה בעצבוב של כלי הדם ושינוי בטמפרטורה של הגפה או האיבר.

לדוגמא א' נדחה על ידי ועדה של משרד הביטחון בטענה שלא קיימת הוכחה לקיום של CRPS  בקרסול לאחר נקע במהלך קורס קצינים.  למרות 3 שנות טיפול פיזיותרפי אינו יכול לדרוך על הרגל.  בדיקות חוזרות כולל סיטי ו MRI  לא הדגימו את טיב הפגיעה.  מאידך בצילום תרמי ניתן להבחין על נקלה בהפרש טמפרטורה גדול בין רגל שמאל לרגל ימין באזור הקרסול המעיד על CRPS

במקרה זה התאפשר מיצוי זכויותיו של הנפגע בעזרת בדיקה רגישה זו.

מהם הטיפולים הקיימים לכאב אזורי מורכב?

בשנים האחרונות התפתחו שיטות טיפול חדישות ל- CRPS, ביניהן ניתן למנות את העירוי של ביפוספונטים במינון גבוה כדי לרפא את בצקת מיח העצם הנלווית, שלרוב רואים בבדיקת MRI. כמו כן, אני מוצא יעילות גבוהה של טיפול בקנאביס רפואי כדי להפחית כאב ולשפר תפקוד אצל החולים.

במקרה של פגיעות בעבודה, כיצד ניתן לבסס בחוות הדעת את הקשר הישיר בין הנזק ובין העבודה?

חשוב מאוד לדעת מה היו תנאי העבודה, מה היה משך הזמן של העבודה וכמה פעמים ביום בוצעה מטלה מסוימת. יש לבדוק אם קיימים עדים לביצוע המטלות, והאם יש תלונות המתייחסות לקשר לעבודה בתיעוד הרפואי. ישנן עבודות רבות הידועות ככרוכות בנזק שכיח לרקמות אורתופדיות. כדוגמא מביא ד"ר דרור רובינסון את פועלי המזוודות ברשות שדות התעופה, אשר נראה כי נפגעים בשכיחות גבוהה מפגיעות אורתופדיות שונות. על התובע לתעד בקפידה את תנאי עבודתו כולל משך העבודה, משקל נדרש, קיום של תנועות חוזרניות ומספרן ובמידה של הרמת משקל – מספר חזרות, סך כל המשקל שנוייד ביום עבודה, כמו גם תנוחת הגו בעת הניוד של המשקל והאם היו אמצעי עזר זמינים להרמה מכאנית?

מהו הזמן הממוצע לקבלת חוות הדעת מיום הפנייה לרופא?

לרוב כתיבת חוות דעת דורשת יום עד מספר ימים, אם כי ישנם מצבים בהם צריך להמציא מסמכים נוספים ואז התהליך מתארך. בעת פניה לרופא לצורך מתן חוות דעת חשוב להמציא את כל החומר הרפואי, כולל תיק רפואי בטרם הפגיעה וכן את צילומי ההדמיה הקיימים.

The post חוות דעת אורתופדיות וחשיבותן בהוכחת פגיעות appeared first on ד"ר דרור רובינסון - אורתופדיה.

רוב הנפגעים בתאונות שונות הבאים לתבוע את נזקיהם מגורמים מבטחים שונים, מלינים על כאב.  חשוב להבין כי לפי קובץ התקנות של נפגעי עבודה והן של הנכים (משרד הביטחון) כאב אינו בגדר מחלה ואינו מקנה נכות או מגבלה.

לרוע המזל התקנות לפיהן אנו נוהגים בארץ אינן מעודכנות ואינן כוללות את מחלת הכאב כפי שמוגדרת על ידי כל ארגוני הבריאות העולמיים כמגבלה.

במצב עניינים מצער זה נודעת חשיבות מכרעת למדידה של טווחי תנועה היות ומרבית סעיפי הלקויות כרוכים במידת הגבלת התנועה במפרק מסוים או בעמוד השדרה לחלקיו.

לעיתים קרובות המדידה של טווחי התנועה אינה נעשית באורח מפורט ומדויק.

למעשה תקנות המל"ל מגדירות איך לבדוק טווחי תנועה של מפרקים מבחינת מספר מעלות אך אינן מתייחסות לשאלה אם מדובר בטווח תנועה פעיל או סביל. מקובל לקבוע כי הטווח הרלבנטי הינו טווח פעיל. הרי גם גפה משותקת ניתן להניע באורח פסיבי בטווח מלא, אך מבחינת התפקוד של האדם חשוב הטווח הפעיל.

כיצד יש לבדוק טווח תנועה פעיל?

התקנות אינן מתייחסות לכך במפורט. בניגוד לישראל, בארצות הברית ישנה הנחיה ברורה כיצד למדוד טווח תנועה ובפרט של עמוד השדרה.

מדוע נושא זה חשוב?

יש להימנע מקיפוח זכויות הנבדק על ידי כך שייבדק טווח תנועה ללא התחשבות בפיצוי על ידי איברים סמוכים. לדוגמא אדם לאחר ניתוח קבוע של עמוד שדרה מותני לעיתים קרובות יוכל לכופף את הגו יחסית לרגליים. במקרה זה התנועה נעשית על ידי מפרק הירך. לכן חשוב ביותר לבדוק טווח תנועה על ידי שימוש באינקילינומטר כפול או אינקלינומטר שמסוגל לחשב טווח תנועה אמיתי של עמוד שדרה.

לדוגמא במטופל שבתמונה שכאן, אין כלל תנועה של עמוד שדרה מותני אך הוא מסוגל לבצע כפוף של הגו יחסית לרגליים על ידי תנועה במפרק הירך.

לעיתים קרובות יש צורך בבדיקת הליכה או ניתוח של תבנית הליכה כדי להבין את טיב המגבלה.

לדוגמא בנבדק זה יש טווח תנועה מלא של מפרק הקרסול בכיפוף –

והגבלת תנועה קלה ביישור –

אך יש לשים לב כי מדובר בטווח תנועה פסיבי. מאידך, הטווח הפעיל הינו מוגבל במידה קשה.  במקרה זה כדי למנוע קיפוח של זכויות הנבדק חשוב לבדוק את תבנית ההליכה אך בעת הליכה ברור כי הטווח התפקודי הינו ירוד ביותר.

אנו למדים כי יש להקפיד כי בעת בדיקה לשם הערכה של תנועה בנבדקים חשוב לבדוק טווח פעיל במצב תפקודי ולא טווח פסיבי בעת שכיבה על מיטת בדיקה כפי שלרוע המזל נעשה לעיתים קרובות.  בעיקר לשם מדידת טווחי תנועה של עמוד שדרה חשוב לעשות שימוש באינקילינומטרים שיכולים לבדוק סלקטיבית את התנועה של עמוד שדרה ולא לטעות על ידי פיצוי על העדר טווח תנועה בגין תנועה של מפרקים סמוכים.

The post איך נכון לבדוק טווח תנועה לצורך חוות דעת בתביעות נכות appeared first on ד"ר דרור רובינסון - אורתופדיה.

לעיתים קרובות כאשר אנו נפנה לרופא לגבי כאבים כרוניים בברך, נקבל תשובה כללית שמדובר בדלקת בברך, אומר ד"ר דרור רובינסון.

מהי דלקת בברך ואיך מאבחנים ומטפלים בה?

כאבים חדים בברך שנמשכים זמן קצר (שעות עד ימים) הינם לרוב כתוצאה ממאמץ יתר או חבלה.  מאידך הכאבים המתמשכים הינם לרוב פחות עוצמתיים אך אינם חולפים.

יש להבחין במקרה ייחודי יחסית של כאבים עקב SONK כלומר נמק של עצם בברך.
כאבים אלו מתאפיינים בעוצמה גבוהה (לרוב המטופל מסוגל לנקוב בשעת התחלת הכאבים) ללא קשר לחבלה ברורה.
הכאב ממוקד לאזור מסוים בברך בדרך כלל בחלקה הפנימי של הברך וישנם כאבים נקודתיים עזים ביותר.

כאבי ברך כרוניים הינם כאבים שנמשכים מעל לחודש ימים.  לרוב כאבים כאלו אינם חולפים מעצמם אך לעיתים קרובות עוצמת הכאבים משתנה לאורך הזמן באופן גלי.

מהן הסיבות לכאבי ברך כרוניים?

הסיבה השכיחה ביותר הינה מחלת האוסטאוארתריטיס (Osteoarthritis) מחלה זו מתאפיינת בפגיעה של הסחוס המפרקי, יצירת זיזי עצם בשולי המפרק וחריקות בתנועה של המפרק.

מחלה זו קשורה הדוקות להשמנה, למחלת הסוכרת ולגיל מבוגר.

סיבות שכיחות פחות הינן – 

דלקת גיד (טנדיניטיס) של קדמת הברך המתאפיינת בכאבים בעלייה במדרגות, כאבים באזור מאוד רחוק מעצם הפיקה והחרפה של כאבים בקפיצות וריצות.

דלקת הגיד של חלקה הפנימי של הברך נובעת לרוב מדלקת של גידי קבוצת רגל האווז.
קבוצת גידים אלו מצויה בחלק הפנימי של הברך ולעיתים קרובות בעיקר בנשים מבוגרות וגורמת לכאב ממוקד.

קרע של מניסקוס משתנה באופיו בין צעירים למבוגרים. בעוד שצעירים נפגעים מקרע מניסקוס לרוב עקב חבלה סיבובית (קלאסי במשחק כדורגל), במבוגרים (בעיקר בנשים) שכיח קרע שורש המניסקוס הפנימי כחלק מתהליך של אוסטאוארתריטיס.

בעוד שבחלק מן המקרים של צעירים עם קרע חבלתי יש הצדקה לארתרוסקופיה של ברך (ניתוח זעיר פולשני במפרק הברך) וכריתת המניסקוס, קיימת היום תמימות דעים שאין טעם רב בטיפול ניתוחי במקרה של קרע מניסקוס במבוגרים ולכן מוצעים כיום מספר סוגי טיפולים שמרניים כולל זריקות PRP, השתלת תאי גזע, וזריקות אוזון (לקשר לסרטונים רלבנטיים) יש להדגיש את הטיפול הפיזיותרפי בד בבד עם הטיפול התרופתי וההזרקתי.

בורסיטיס הינו מושג שמציין הצטברות של נוזלים בשק באזור הברך. לעיתים קרובות פגיעה זו קורית ברצים בחלק החיצוני של הברך ונקראת איליו טיביאל בנד סינדרום (Iliotibial Band Syndrome).  בצורה מפתיעה נראה כי שינוי סוג נעל התעמלות תועיל לעיתים קרובות בשלוב עם פיזיותרפיה ועיסוי עמוק להקלת תלונות אלו.

לעתים קרובות מופיע גוש בחלקה האחורי של הברך כחלק מבורסיטיס (מצב של זיהום, דלקת ונפיחות של הבורסה).  גוש זה קרוי "ציסטה על שם בייקר". חשוב במצב זה לוודא שלא מדובר בגוש סולידי שעלול להיות גידול ממש.

בדרך כלל הטיפול הטוב בציסטה על שם בייקר, במידה והיא מפריעה, הינו הזרקה של תרופה כדי להקטין הציסטה ולשאוב את הנוזל.  לעיתים יש לשלב טיפול זה עם הזרקות של קדמת הברך כדי להאט את התהליך הניווני – אוסטאוארתריטיס שהינו לרוב מקור הציסטה

The post דלקת בברך וכאבי ברכיים- הסיבות והטיפולים appeared first on ד"ר דרור רובינסון - אורתופדיה.

אחד הניתוחים השכיחים ביותר כיום באורתופדיה הינו ניתוח החלפת ברך.  הנה 5 דברים חשובים שכדאי לדעת על ניתוח החלפת ברך.

למי מיועד ניתוח החלפת ברך?
ניתוח זה מיועד למטופלים הסובלים משחיקת סחוס חמורה עם כאבים המונעים הליכה ותפקוד.

מתי נגרמת שחיקת סחוס?

בעיקר כאשר ישנם אירועים חבלתיים של הברך בשנות העשרה או מאוחר יותר, נגרמים לאחר שנים רבות שינויים שחיקתיים.

אחת הסיבות השכיחות לשינויים שחיקתיים של ברך הינה קרע מניסקוס בגיל צעיר.

סיבות אחרות הינן שברים, קרע רצועה צולבת או מקצוע הדורש כיפוף חוזר ונשנה של הברך ועומסים גדולים על הברך.

סיבות נוספות הינן מחלה דלקתית של המפרק ונמק של עצמות הברך.

כיום הסיבה השכיחה ביותר לשינויים שחיקתיים של הברך, אשר דורשים ניתוח החלפה, הינה תסמין מטבולי עם מצב טרום סוכרתי או סוכרתי והפרעה של מאזן שומני הדם.

במצב זה ישנה נטייה להתפתחות מצב דלקתי שגורם בהדרגה לשחיקה של סחוסי הברך.

היות והתסמין המטבולי הינו שכיח בעיקר באנשים כבדי משקל (שאינם עושים פעילות גופנית ניכרת) מרבית המטופלים הנזקקים לניתוח החלפת ברך כיום סובלים מהשמנה, ומחלות נלוות כגון יתר לחץ דם, סוכרת והפרעת שומני הדם.

ניתוח החלפת ברך מתאים בדרך כלל לאנשים מעל גיל 65.

אומנם מתבצעים ניתוחים בגיל צעיר יותר אך לעיתים קרובות כדאי לשקול התערבויות אחרות באנשים צעירים.

הסכנות של ניתוח החלפת ברך

הסכנות הינן רבות כולל סיכוני הרדמה עד מוות, נזק עצבי עם השארות כאבים ממושכים וזיהום.

לאחר הניתוח יש סיכון רב לחסימות של כלי דם ולכן יש צורך בנטילת מדללי דם לתקופה ארוכה לאחר הניתוח.

 אחת הבעיות השכיחות לאחר ניתוח החלפת ברך הינה העדר שיפור תפקודי. 

הסיבות לכך יכולות להיות טעות טכנית בניתוח, חולשה של שרירים, כאבים שנובעים מסיבה לא קשורה לברך או אף תרופות נוספות שהמטופל נוטל (למשל סטאטינים).

מסיבה זו ישנה חשיבות רבה לשיקום השרירים עוד בטרם הניתוח וכמובן לאחריו.

יש להקפיד על איזון של ויטמינים בגוף ובעיקר ויטמין D כאשר חוסר בויטמין D הינו סיבה נפוצה ביותר לכאבים בברך.  בעבודת מחקר שביצע ד"ר דרור רובינסון נמצאה שכיחות גבוהה מאוד של חוסר בויטמין D באנשים לפני החלפת ברך.

חסר כזה משפיע לרעה על הצלחת הניתוח וחיוני לבדוק רמות אלו בטרם הניתוח.

The post 5 דברים שכדאי לדעת על ניתוח החלפת ברך appeared first on ד"ר דרור רובינסון - אורתופדיה.

הבוהן של כף הרגל סוטה לכוון ייתר אצבעות כף הרגל כך שהבוהן מתנגשת באצבע השנייה הסמוכה לה.

עקב כך נגרמים כאבים בחלק הפנימי של כף הרגל באזור בסיס האצבע הגדולה.

בהדרגה גדלה בשורש הבוהן בליטה – זיז עצם שנקרא בוניון (Bunion)

זיז זה הינו בולט ומשתפשף בנעל.

ככל שהזיז גדל יש יותר ויותר לחץ באזור הבוהן בזמן נעילת נעליים.  במקרים קיצוניים הרגל כל כך מתעוותת שנוצר קושי רב בבחירה של נעל מתאימה.

בשלבים מאוחרים יותר מתפתח עיוות של אצבעות קטנות של כף הרגל בעיקר אצבעות פטיש של אצבע 2 ו 3.  עיוות זה גורם להופעה של כאבים, יבלות והגבלת תנועה מכאיבה של האצבעות הקטנות.

במידה ואין כאבים בכף הרגל ניתן להמשיך בשימוש בנעל רחבה ולא דרוש טיפול מעבר לכך.

שימוש בסדים אורתופדיים (אביזרי עזר שמטרתם לתמוך בגפה פגועה ולקבע אותה)

לרוב אינו יעיל ומרבית המטופלים לא מתמידים לאורך זמן בטיפול זה.

נכון להיום הטיפול האפשרי בפגיעה זו הינו ניתוחי.

קיימים שני סוגי ניתוחים:

הסוג שהיה שכיח עד לעשור האחרון הינו ניתוח פתוח שכרוך בצלקות בכף הרגל כמו גם בתקופת החלמה ארוכה.

בניתוח מבוצע ניסור של העצם המעוותת ולרוב קיבוע על ידי לוחית מתכת וברגים.

בעשור האחרון מרבית הניתוחים מתבצעים בשיטה סגורה.  שיטה זו מאפשרת ניתוח ללא חתך ודריכה מידית על הרגל לאחר הניתוח.

נעשה שימוש בחבישה מיוחדת לתקופה של כשלושה שבועות וישנו צפי לנפיחות של כף הרגל למשך מספר חודשים.

היתרון של שיטה זו הינו שיקום מהיר יותר ורמת כאב נמוכה בתקופה שלאחר הניתוח.  שיטה זו דורשת ציוד ייעודי ובחלק מן המקרים אין מנוס מניתוח פתוח מסיבות טכניות שונות.

באחרונה התפתחה שיטה שונה שמאפשר החדרה של משתל בשיטה מלעורית (ללא חתכים או תפרים) ותיקון של העיוות ישירות ללא חתוך עצם.

שיטה זו כמו גם השיטה הסגורה מתאימה במיוחד במקרים בהם תוצאה אסתטית הינה שיקול חשוב בבחירת סוג הניתוח.

ניתוח זה מצוי בסל הבריאות וניתן לביצוע בכל בית חולים בארץ.

עם זאת רצוי לברר היטב מהי השיטה שבה יבוצע הניתוח היות וקיים שוני בזמינות של הציוד המתקדם יותר וגם חלק מן המשתלים אינם בהכרח זמינים בכל בית חולים.

The post בוהן קלובה – מה זה? ואיך מטפלים? appeared first on ד"ר דרור רובינסון - אורתופדיה.

מהו גיד אכילס?

גיד אכילס הינו הגיד המצוי בחלק האחורי של הקרסול והוא הגיד העבה ביותר בגוף.

מיהם אלה שסובלים מכאבים בגיד אכילס בשכיחות גבוהה?

כאבים אלו שכיחים בעיקר ברצים אשר רצים במהירות וכן רצים בעליות.
בנוסף התופעה שכיחה בקרב אלו שנוהגים להניח את החלק הקדמי של כף הרגל ראשון בעת צעד.

הסיבה הינה כי העומס על הגיד בעת ריצה הינו עד פי שלושה ממשקל הגוף.

עקב כך כ – 10 אחוז מן הפגיעות ברצים הינן בגיד אכילס.

את הכאב ניתן להרגיש בגיד אכילס במהלך הריצה והוא מתבטא בתחושה של חריקות בתנועה של הקרסול או תחושה של התכווצות בחלק אחורי של כף הרגל.

בתחילה הכאבים חולפים עם הזמן בעת ריצה, מעין תחושה של התחממות המקום.  בהמשך הכאב הופך להיות קבוע בעת ריצה ולבסוף יש כאבים גם במנוחה.

עובדה מעניינת –
הבעיה שכיחה הרבה יותר בבנים מאשר בבנות אולי עקב מהירות גבוהה יותר, משקל גבוה יותר או סגנון הליכה שונה.

הבחנה בין 2 סוגים של דלקות בגיד אכילס –
יש להבחין בין דלקת הגיד המתרחשת בחלקו האמצעי לבין דלקת הגיד בסמוך למקום החיבור לעצם העקב.  דלקת הגיד המופיעה בסמוך למקום החיבור לעצם העקב שכיחה יותר בחיילים וגברים בגיל העמידה ולעיתים קרובות מערבת דלקת של כיס מלא נוזלים הקרוי בורסה.

כיס זה גורם לכאב חד דלקתי ולעיתים לאודם מקומי.  כאשר הדלקת נמשכת תקופה ארוכה ניתן לצפות להתפתחות זיזי עצם מכאיבים.

לעיתים קרובות דלקת באזור החיבור לעצם העקב נובע מחיכוך של הנעל וניתן להקל עליו על ידי שינוי סוג הנעל (למשל נעילת נעליים קלות יותר בצבא לעומת המגף הבסיסי).

ישנן סיבות שונות להתפתחות דלקת של גיד אכילס כאשר המשותף לכולן הינו העברה של עומס רב מידי דרך סיבי הגיד המורכבים מחלבון בשם קולגן.

נמצא כי לרצים הלוקים בדלקת יש נטייה להשטחה של כף הרגל, הגבלת טווח תנועה של הקרסול בכפוף ויישור כמו כן נמצא שיש חולשה של שרירי התאומים בעיקר.

כיצד ניתן למנוע את הפגיעה בגיד אכילס?

מניעה יעילה של פגיעה בגיד אכילס יכולה להתבצע על ידי 3 פעולות עיקריות –

1. חיזוק שרירי התאומים לפני העלאת עומס הריצה
2. עבודה על טווחי תנועה של הקרסול כמו למשל תנועות כפיפה ומתיחה
3. תיקון של מנח כף הרגל עם מדרס.

בסרטון הבא נסביר מהם הטיפולים המומלצים במידה וכבר נוצרה פגיעה בגיד אכילס וגם אילו תרגילים כדאי לבצע.

The post רצים מרתון? כך תמנעו פגיעה בגיד אכילס appeared first on ד"ר דרור רובינסון - אורתופדיה.

במידה וכבר נוצרה פגיעה בגיד אכילס, כיצד כדאי לטפל?

בניגוד לאמרה השגרתית לפיה תיקון הגורמים לפגיעה יביא לריפוי הגיד, לרוב המחלה הופכת כרונית ויוצרת דילמה האם פשוט להפסיק לרוץ או לגשת לקבלת טיפול רפואי.

מדוע תיקון הגורמים לפגיעה אינו מביא לריפוי?
הסיבה לכך היא אופי הנזק.  שימוש ייתר בגיד אכילס גורם לקריעה של סיבי הקולגן עצמם.  לא רק שסיבים אלו עוברים תיקון בצורה איטית מאוד, תיקון הסיבים מלווה ביצירת סיבים לא מסודרים.

סיבים לא מסודרים אלו לא יוכלו להחליק היטב זה לעומת זה בעת ריצה ולכן התהליך הדלקתי רק יגבר.  מסיבה זו ולעיתים קרובות, ביצוע מתיחות במצב דלקת של גיד אכילס רק יחמירו את הכאב.

איך צניחת עקב אקסצנטרית יכולה לעזור?

ישנם מספר סוגים של תנועות שרירים.

"תנועה קונצנטרית" הינה תנועה בה השריר מתכווץ ועושה עבודה תוך כדי קיצור אורכו.

"תנועה אקסצנטרית" הינה תנועה בה השריר מתארך תוך כדי התנועה, למרות התכווצות מקסימלית.  לרוב תנועה כזו נובעת מהפעלה של כוח נגדי שהוא גדול יותר מכוחו של השריר להתכווץ.

כיצד מתבצעת צניחת עקב אקסצנטרית?

יש לעמוד על מדרגה כאשר העקב נמצא באוויר ולאחר מכן לעלות לעמידה על אצבעות כף הרגל תוך שימוש בעיקר ברגל הבריאה. בשלב זה יש להוריד באיטיות את העקב עד למקום שבו העקב נמצא  מתחת לגובה אצבעות כף הרגל.  יש להשתדל שרוב הכוח יופעל על ידי הרגל הכואבת.  לאחר מכן יש לעבור שוב לעמידה על אצבעות כף הרגל תוך שימוש ברגל הבריאה.

כמה פעמים מומלץ לחזור על התרגיל?

למשך תקופה של 12 שבועות – מומלץ לבצע את התרגיל פעמיים ביום ובכל פעם לבצע כ – 15 חזרות על התרגיל.

יש לחזור על התרגילים הן בברכיים כפופות והן בברכיים ישרות כך שמדובר בערך ב – 60 חזרות ליום.

האם ביצוע התרגיל גורם לתחושת כאב?

יש לצפות לכאב במידה בינונית ברגל הפגועה. הכאב נובע מכך שסיבים שאינם ישרים עוברים תהליך של קילוף ויישור. מסיבה זו גם יכולה להיווצר נפיחות קלה באזור הגיד לאחר התרגיל.

מתי ניתן להפסיק את שגרת התרגילים?

כאשר הכאב באזור גיד אכילס נפסק – בשלב זה ניתן לעבור לשלב הבא.
בשלב הבא יש לבצע חיזוק כוח שרירים של שרירי התאומים תוך שיפור טווח התנועה של הקרסול.  שגרת האימון דומה אך כאן יש לעבוד תוך כיפוף הברכיים בצורה מקסימלית.
תנוחה זו מגבילה את כוח שריר התאומים ומכריחה את שריר הסולאוס (נקרא גם "שריר הסוליה") להתחזק.

בהמשך ניתן להוסיף משקל בדמות תיק גב עם משקולות כדי ליצור גירוי לבניית שריר התאומים.

האם יש טעם בשינוי סוג הנעל?

כן. יש לנסות לשנות נעל עם הגבהה מינימלית לנעל עם הגבהה קטנה של העקב.  חשוב גם להקפיד על מנח סופינציה (הנוטה כלפי חוץ) של הנעל.  אין ככל הנראה טעם במדרסים בבניה אישית ועדיף לקנות נעל התעמלות שמונעת פרונציה (קריסה פנימה של כף הרגל).

האם ישנם טיפולים נוספים?

גלי הלם בעוצמה נמוכה יכולים לזרז ריפוי הגיד.  טיפולים אלו נעשים בתדירות של פעם בשבוע או פעמיים בשבוע.  יש צורך ב 6 עד 12 טיפולים.

כיצד ניתן למנוע דלקת חוזרת בגיד אכילס, לאחר שזו נרפאה?

1. ניתן למרוח משחת טראומיל שיכולה להועיל בהפחתת הדלקת. השימוש במשחה מתבצע בעיקר לאחר ריצה ותוך כדי עיסוי עמוק על ידי מכשיר עיסוי ייעודי.
2. חימום עמוק על ידי מכשיר B CURE LASER או כריות חימום לפני ריצה יכול גם כן להועיל.

אין טעם לקחת תרופות נגד דלקת כגון אדויל או אתופן.

מה עושים במידה וכל הפעולות הנ"ל לא הועילו?

השלב הבא הינו שלב של טיפולים פולשניים.  מקובל מאוד השימוש בהזרקות PRP (הקליקו על הקישור שכאן למעלה בסרטון למעבר לסרטון על זריקות PRP).

(לקשר לסרטון – "ד"ר דרור רובינסון – על הטיפול החדשני בדלקות גידים")

כיום ישנה גם חלופה יעילה שפותחה על ידי פרופסור שוקרון שקרויה PRF.  היתרון של שיטה זו הינו מחיר נמוך יותר, פחות כאב בעת הזרקה וככל הנראה תוצאות טובות יותר.

מתי כדאי לשקול ביצוע ניתוח?

רק במקרי קיצון יש לשקול טיפול ניתוחי.  מטרת הטיפול הניתוחי הינה הורדת כאבים על ידי סילוק אזורים נמקים בגיד וכן כריתת זיזי עצם באזור חיבור עצם העקב.

The post רצים למרחקים ארוכים? מהם הטיפולים לפגיעה בגיד אכילס appeared first on ד"ר דרור רובינסון - אורתופדיה.